アンチエイジングとは、ひとつの生き方です。

トップページ > 診療のご予約

診療のご予約

診療のご予約

三番町ごきげんクリニックでの診療のご予約をWEBにて承っております。
ただし、WEBからのご予約お申込みは、初診の方に限らせていただいております。

※ 再診の方、点滴のご予約をご希望の方は、お手数ですがお電話にてご予約ください。

 【三番町ごきげんクリニック】 TEL 03-3237-0072

初診のご予約をご希望の方は、以下のフォームに、ご希望の日時を第3希望までご入力いただき、フォームをご送信ください。追ってクリニックより、お電話にて日程調整のご連絡を差し上げます。
資料送付を希望される方は、送付先住所の欄もご記入ください。

初診のご予約について

初診のご予約の流れ

なお、診療の流れについては、こちらをご覧ください。

初診のご予約 お申込みフォーム

希望日程 第1希望:
第2希望:
第3希望:

※ご予約のご希望日は、予約フォーム送信日から5営業日以降からご選択ください。
※土・日・祝日は休診となります。曜日をご確認ください。
※ご希望は第3希望までご記入ください。
 ただし、ご予約の都合上、必ずしもご希望にそえない場合があることを事前に
 ご了承いただきますようお願い申し上げます。
お名前
フリガナ
日中ご連絡の
つく電話番号


※ご予約の確認はお電話でさせていただきますので、 必ず日中のご連絡のつく
 電話番号をご入力ください

※半角でハイフンを入れずにご入力ください(例:1234567890)
メールアドレス
※半角英数字でご入力ください
※パソコンのアドレスをお持ちの方は、そちらをご入力ください
性別
年代
ご予定の検査内容
<資料送付先住所>
郵便番号
※半角でご入力下さい。ハイフンをご入力ください (例:123-7890)
都道府県
市区町村
町名・番地

※全角でご入力ください (例:千代田区三番町8-1)
ビル・マンション名
部屋番号

※全角でご入力ください (例:東急三番町ビル6階)
ご勤務先
※送付先がご勤務先の場合はご入力ください
三番町ごきげんクリニックを、どちらでお知りになりましたか?
ご紹介者がいらっしゃる場合、お差し支えなければお名前をご記入ください
 

ご紹介者お名前: