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ストレスチェック

ストレスチェックはあなたの心身の状態をチェックして、健康増進に役立てるものです。

    あなたの性別 ： 男性　 女性

Ａ. この3ヶ月間に以下の項目についてどの程度感じていましたか。
該当する番号にチェックしてください。
　　1 = いつも感じていた 　　2 = しばしば感じていた 　　3 = どちらともいえない
　　4 = たまに感じた 　　5 = 全く感じなかった
１ 自分の将来に対する不安 1 2 3 4 5
２ 漠然とした不安 1 2 3 4 5
３ 気分転換ができない 1 2 3 4 5
４ 取り残されたような感じ 1 2 3 4 5
５ 神経の高ぶりと動揺 1 2 3 4 5
６ 悩みが頭から離れない 1 2 3 4 5
７ イライラや怒り 1 2 3 4 5
８ 集中力の低下 1 2 3 4 5
９ 決断力の低下 1 2 3 4 5
１０ 落ち着きが無くなる 1 2 3 4 5
１１ 人生がつまらない 1 2 3 4 5
１２ やる気が起こらない 1 2 3 4 5
１３ とても疲れている 1 2 3 4 5
１４ 気分が沈んでいる 1 2 3 4 5
１５ 無力感を感じる 1 2 3 4 5

Ｂ. この3ヶ月間に以下のような症状がどの程度ありましたか。
該当する番号にチェックしてください。
　　1 = いつもあった 　　2 = しばしばあった 　　3 = どちらともいえない
　　4 = たまにあった 　　5 = 全くなかった
１ 胃のもたれ 1 2 3 4 5
２ 胸やけ 1 2 3 4 5
３ 消化不良 1 2 3 4 5
４ 腹痛 1 2 3 4 5
５ 頭痛・偏頭痛 1 2 3 4 5
６ 頭重感（頭が重い） 1 2 3 4 5
７ 感覚過敏
（体にムズムズ、ピリピリ、痛みなどを感じる）		 1 2 3 4 5
８ 胸の痛み 1 2 3 4 5
９ 心臓の動悸 1 2 3 4 5
１０ 息苦しさ 1 2 3 4 5
１１ 息切れ 1 2 3 4 5
１２ めまい、ふらつき 1 2 3 4 5
１３ 目の痛み 1 2 3 4 5
１４ 目の疲れ 1 2 3 4 5
１５ 首や肩の凝り 1 2 3 4 5
１６ 熟睡感のなさ 1 2 3 4 5
１７ 疲労感 1 2 3 4 5
１８ 夜中に目が覚める 1 2 3 4 5
１９ 腰痛 1 2 3 4 5
２０ 生理不順・困難（女性のみ記入）
※男性は記入しても無視されます。		 1 2 3 4 5

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